“PROGRAMA SAINT EXUPERY – BECAS PARA ESTANCIAS DE INVESTIGACIÓN”

MINISTERIO DE EDUCACIÓN DE LA NACIÓN - EMBAJADA DE FRANCIA EN LA REPÚBLICA ARGENTINA
FORMULARIO – HOJA DE INFORMACIÓN GENERAL DEL POSTULANTE 

1.	 Apellidos	     
	
2.	 Nombres	     	
3.	 Nacionalidad	     	
4.	 Correo electrónico	     	
5.	 País de residencia	     	
6.	 Fecha de nacimiento	     	
7.	Título de grado	     	
8.	 Universidad de origen	     	
9.	Duración de beca solicitada	      	
10.	Título del proyecto de investigación a desarrollar en  Francia 	     	
11.	 Universidad de destino o Institución anfitriona de la estancia de investigación	     	

FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA
A.	INFORMACIÓN PERSONAL		
1.	Apellido y Nombre: 	     	
2.	Domicilio Permanente: (calle y nº, localidad, código postal, provincia, país)	     	
3.	Contactos:	Teléfono Particular: 	Teléfono Laboral:	E – mail:	Fax:	
1.		     	     	     	     	
4.	Fecha de Nacimiento: 	DD/MM/AAAA   	5.	Sexo (X):	F            M 	
6.	Lugar de nacimiento:	     	7.	Nacionalidad: 	     	
8.	Documento de Identidad: 
Anexe una fotocopia simple	Tipo:	     	Nº:	     	
9.	Estado Civil:      	10.	Nº de Hijos:      	
11.	¿Tiene residencia permanente/Pasaporte o VISA de Francia?	SI  NO 	12.	Pasaporte argentino válido hasta: 	DD/MM/AAAA	
13.	Estadías, residencias o viajes profesionales al exterior durante los últimos 5 (cinco) años 
Detalle país, fecha y propósito de la actividad	     	
14.	¿Espera recibir otras fuentes de apoyo financiero durante esta beca? SI  / NO  
En caso afirmativo informe cuáles	     	
15.	En caso de urgencia notificar a:	
Nombre y Apellido: 	     	
Parentesco: 	     	
Dirección: 	     	
Localidad y País:  	     	Código Postal:      	
Teléfono Particular: 	     	
Celular: 	     	
E-mail: 	     	

B.	FORMACION ACADÉMICA: Comience con la carrera de grado y luego hasta 2 (dos) de los posgrados realizados
Anexe fotocopias simples de los comprobantes correspondientes.	
Institución académica
Detalle nombre y tipo de gestión	Título obtenido, o a obtener.	Campo y Especialidad	Fecha de ingreso y de egreso 	Promedio
(total, o parcial en caso de estudiantes, con aplazos)	
     
Estatal  / Privada 	     	     	MM/AA

MM/AA	     	
     
Estatal  / Privada 	     	     	MM/AA

MM/AA	     	
     
Estatal  / Privada 	     	     	MM/AA

MM/AA	     	
B. 2. HONORES, PREMIOS O BECAS: Mencione hasta 3 (tres), que considere relevantes  en relación con esta postulación. Adjunte los certificados correspondientes.	
1.      	
2.      	
3.      	
¿Usted ha aplicado u obtenido una Beca  en Francia  con anterioridad?	SI  / NO  	
En caso afirmativo especifique	     	
B.3 EVENTOS Y/O CURSOS DE CAPACITACIÓN. (Tipo de evento/curso, nombre, fecha, lugar de realización, organización)	Comité Organizador	Expositor	Oyente	Otro tipo de participación. Especifique	
1.      				      	
2.      				      	
3.      				      	
B. 4. PUBLICACIONES: Mencione hasta 3 (tres) de sus principales publicaciones, que considere relevantes en relación a esta postulación. Utilice el formato convencional de referencia bibliográfica. Distinga por tipo de publicación (X). Adjunte comprobantes.	
Publicación	Libro	Capítulo de libro	Artículo con referato	Artículo sin referato	Acta de evento 	Publicación intra-universitaria	Otra	
1.      								
2.      								
3.      								
B.5. Idiomas. Guiarse por el  Marco Común Europeo de Referencia para las Lenguas.	
Domino de Inglés 
(marque con una X)		A1	A2	B1	B2	C1	C2	
	Comprensión auditiva							
	Comprensión de lectura							
	Escritura							
	Expresión e interacción oral							
Caracterice su formación en inglés (Institución, modalidad, duración) así como el nivel de los exámenes rendidos y la calificación obtenida. Adjunte certificados
     	
Domino de Francés 
(marque con una X)		A1	A2	B1	B2	C1	C2	
	Comprensión auditiva							
	Comprensión de lectura							
	Escritura							
	Expresión e interacción oral							
Caracterice su formación en francés (Institución, modalidad, duración) así como el nivel de los exámenes rendidos y la calificación obtenida. Adjunte certificados
     	

C.	DESEMPEÑO PROFESIONAL 	
C.1. CARGOS ACADÉMICOS ACTUALES: Mencione hasta 3 (tres) de sus cargos actuales en docencia universitaria y/o investigación. Podrá incluir más información sobre su trayectoria académica en el currículum vitae.
Anexe fotocopias simples de los comprobantes correspondientes.	
Universidad/Institución
Detalle nombre y tipo de gestión	Categoría/responsabilidad 	Desde	Hasta 	Información de contacto	
     
Estatal  / Privada 	     	(MM/AA)	(MM/AA)	     	
     
Estatal  / Privada 	     	(MM/AA)	(MM/AA)	     	
     
Estatal  / Privada 	     	(MM/AA)	(MM/AA)	     	
C.2. OTRAS RELACIONES LABORALES Y CARGOS: indique su ocupación actual, en caso de mantener un vínculo laboral remunerado con otra institución que exceda el ámbito Universitario/institucional mencionado en el punto C.1. Podrá incluir más información sobre su trayectoria laboral en el currículum vitae. 
Anexe los comprobantes correspondientes.	
Institución
Detalle nombre y sector (X)	Cargo/responsabilidades	Desde (MM/ AA)	Hasta (MM/ AA)	Información de contacto 	
     	     	     	     	     	
Gubernamental 
Empresarial Organización Social 	

C3. LICENCIA (X): Su institución de origen le otorgará una licencia CON  / SIN  goce de sueldo.
Anexe una constancia del aval institucional correspondiente 	
	
D.	PARTICIPACIÓN SOCIAL: Mencione hasta 3 (tres) de las organizaciones sociales, culturales, educativas o profesionales de las que es miembro y/o participa activamente en calidad de voluntario/a:
Adjunte fotocopias simples de los certificados correspondientes.	
1.	     	
2.	     	
3.	     	
E.	Identificación de referencias: Identifique y proporcione información de contacto de las dos personas que firmaron las cartas de recomendación solicitadas en los requisitos establecidos en el Reglamento de la Convocatoria. Las cartas deben dar cuenta fehaciente del aval de quien suscriba la recomendación –incluidas las cualidades del postulante, el valor de realizar estudios de posgrado en Francia y su impacto en el retorno al país de origen-. 
	
	Nombre y Apellido, título, cargo,  correo electrónico y números de teléfono/fax	
1.	     	
2.	     	
3.	     	

EL PRESENTE FORMULARIO Y ANEXOS TIENEN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA	
LUGAR Y FECHA:		
	
FIRMA		ACLARACIÓN DE LA FIRMA
(Nombres y Apellidos en letra de imprenta mayúscula)	

ANEXO 1 – 
INFORMACIÓN DEL PROYECTO
1)	Título del Proyecto:
     	
2)	Descripción sintética del Proyecto: En no más de 700 palabras, describa en qué consiste el proyecto, justifique la importancia de su realización y enuncie el impacto esperado en el campo de su especialidad.

Este ítem NO reemplaza la presentación adjunta de proyecto de investigación detallado con cronograma de actividades, tal lo solicitado en los requisitos establecidos en el Reglamento de la Convocatoria. 

     	
3)	Duración del Proyecto:       meses
Establezca las fechas estimadas de
a.	Partida del país de origen: dd/mm/aaaa
b.	Inicio de la beca: dd/mm/aaaa
c.	Regreso de Francia: dd/mm/aaaa
4)	Disciplina Académica (seleccione la que mejor describa los aspectos principales del Proyecto):
     	

Administración de Empresas
Administración Pública
Agricultura
Antropología
Arqueología
Arquitectura
Arte
Biblioteconomía
Ciencias Biológicas
Ciencias de la Información
Ciencias Medioambientales
Ciencias Políticas
Comunicación
Danza
Economía
Educación
Escritura Creativa
Estudios Cinematográficos
Estudios Europeos
Estudios Religiosos
Filosofía
Física/Astronomía
Geografía
Geología
Historia
Historia Francesa / Europea
Historia del Arte
Informática
Ingeniería
Lengua/Literatura
Leyes
Lingüística
Literatura Francesa / Europea
Matemática
Medicina
Música
Periodismo
Planeamiento Urbano
Psicología
Química
Salud Pública
Sociología
Teatro
TEFL/Lingüística Aplicada
Trabajo Social

5)	Especialidad/es (enuncie las áreas de su especialización dentro de la disciplina académica seleccionada):
     	
6)	Identificación de la Institución anfitriona: Complete la información requerida sobre la Institución Anfitriona en Francia y adjunte su carta de admisión/invitación. 

(1)	Nombre y Apellido del Profesor, Departamento, Teléfono, Fax y Correo electrónico
     
Nombre de la Institución y Dirección Postal
     
¿Adjunta carta de admisión/invitación? (X) SI   NO   

	Justifique la elección de la Institución referida: